江西农业大学班级心理健康状况报告表

班级

班主任

班级人数

总数：     男：      女：

1、学习情况：（学习氛围如何、影响学习的因素）

2、生活状况：（是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极）

3、人际关系：（人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题）

4、情感交流：（同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助）

5、娱乐导向：（班级同学主要娱乐活动及项目）

综合评价：

班级心理健康总体情况：优（  ）；良（  ）；中（  ）；差（  ）

本月内班级发生的重大事件，同学普遍反映的问题：

本月内个别(特殊)同学的情况描述（问题及产生原因）：

针对以上出现的问题，你的解决方案及结果：

本月班级开展心理健康教育活动的情况及感想：

工作建议：

备注：