江西农业大学大学生众创空间“惟义青创园”入园申请表

一、团队基本情况

项目团队负责人

姓名

性别

出生年月

项目负责人

（一寸蓝底免冠近照）

（必填项）

专业

班级  

所属学院

政治 面貌

籍贯

手机号码

学号

身份证号

电子邮箱

个人简介（包括参加创新创业教育与实践的经历和业绩）

团队成员数量

申请常驻园区人员数量

团队合伙人及主干成员情况（可根据情况自行添加）

姓名

性别

所在学院（单位）

政治面貌

班级

专业

学号/    身份证号

联系电话

指导老师

（可根据情况自行添加）

姓名

性别

单位

政治面貌

职称/职务

研究方向

指导专长

身份证号

联系方式（手机号、电子邮箱）

二、项目基本情况

项目或公司名称

项目类别

□初创企业（已注册成立公司） □创业项目（尚未注册成立公司）

注册信息

（项目类别为“初创企业”的项目必填，是企业的需另附营业执照复印件）

注册地

注册号

注册时间

注册资金

公司形式

有限责任公司□，股份有限公司□，无限责任公司□，个人独资企业□，合伙公司□，公司制公司□，个体工商户□，其他（    ）                                       

经营范围

（产品/服务）

项目

所属行业

农、林、牧、渔业□，装潢设计业□，批发和零售业□，交通运输，仓储和邮政业□，广告传媒业□，信息传输、软件和信息技术服务业□，金融业□，租赁和商务服务业□，科学研究和技术服务业□，居民服务、修理和其他服务业□，教育□，文化、体育和娱乐业□，公共管理、社会保障和社会组织□，其他□

项目所处阶段

种子期 □          成长期 □          扩张期 □          成熟期 □

项目是否参加过大学生创新创业训练计划项目或大学生创新创业大赛并获奖

是□/ 否□

大创项目、大赛名称及

获奖等级

（另附获奖证书复印件）　　　　　　　　　

是否获得融资及金额

融资方式

自有资金□  民间借贷□  风险投资□  银行借贷□

专利情况及项目

有无知识产权纠纷

三、项目简介

项目核心产品技术或服务概况、项目所处行业现状及该项目竞争优势、市场推广应用前景等简介

（申请表简要介绍，需另附附件2完整项目计划书）

项目团队负责人及成员申请承诺：

本人及本项目团队申请入驻学校大学生众创空间“惟义青创园”（以下简称“青创园”）开展自主创业实践活动。为维护青创园的工作秩序，促进青创园的健康发展，本人及本项目团队郑重作出以下承诺：

1.已熟知《江西农业大学大学生众创空间“惟义青创园”管理办法（试行）》等园区管理办法，并将严格遵守学校及指导中心制定的各项规章制度和管理；

2.有关申请入园创业事宜，已获家长同意；

3.确保提交的所有入园申请材料真实有效；

4.若获批入园创业，将珍惜学校提供给的良好创新创业条件和机会，切实把握好在校专业学习和创业之间的关系，在不影响专业学习的基础上，积极开展创业实践活动，虚心学习，努力工作，不断提高自身职业素质和创业能力，为其他同学树立榜样；

5.自筹资金，自负盈亏，能够独立承担经济和法律责任；

6.自愿承担违反以上承诺的一切责任和后果。

承诺人（项目团队负责人及主要成员）签字：

年   月   日

项目团队负责人家长意见：

                                                   家长签字：

                                                   家长身份证号及联系电话：

                                                                          年   月   日

指导老师意见：

签字：

年   月   日

项目团队负责人所属学院意见：

 学院负责人签字：

 单位公章

                                                                         年   月   日

学校评审专家组意见：

                                                    评审专家签字：

                                                                         年   月    日

学校大学生创新创业指导中心审批意见：

 负责人签名：

 单位公章：

                                                                         年   月   日